抢救记录书写规范：守护生命线的精准记录

　　在医疗工作中，抢救记录是记录患者病情变化、治疗过程和抢救措施的重要文件。它不仅是对患者救治过程的详细记录，也是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。因此，抢救记录的书写规范至关重要。以下是一份详细的抢救记录撰写指南，旨在帮助医护人员准确、规范地记录抢救过程。

抢救记录的基本要求

1. 及时性：抢救记录应立即在抢救过程中进行，确保信息的准确性和时效性。
2. 完整性：记录应包含患者的基本信息、病情描述、抢救措施、用药情况、治疗效果等全部内容。
3. 准确性：记录内容应客观、真实，避免主观臆断和模糊不清的描述。
4. 规范性：遵循统一的书写格式和术语，确保记录的标准化。

抢救记录撰写指南

一、患者基本信息

1. 姓名：患者姓名应与病历本、身份证等证件一致。
2. 性别：明确记录患者的性别。
3. 年龄：准确记录患者的年龄。
4. 住院号：记录患者的住院号，以便查阅相关病历资料。

二、病情描述

1. 主诉：简要描述患者就诊时的主要症状和体征。
2. 现病史：详细记录患者发病经过、主要症状、持续时间等。



3. 既往史：记录患者既往病史、手术史、过敏史等。
4. 家族史：如有必要，记录患者家族成员的病史。

三、抢救措施

1. 急救措施：详细记录抢救过程中采取的急救措施，如心肺复苏、止血、吸氧等。
2. 用药情况：记录抢救过程中使用的药物名称、剂量、给药途径和时间。
3. 辅助检查：记录抢救过程中进行的各项辅助检查，如心电图、血常规、影像学检查等。

四、治疗效果

1. 抢救效果：记录抢救过程中患者的病情变化，如生命体征、症状改善情况等。
2. 后续治疗：记录后续治疗方案和治疗效果。

抢救记录书写范文

　　患者基本信息：

　　姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：123456

　　病情描述：

　　主诉：突发胸痛2小时。

现病史：患者2小时前无明显诱因出现胸痛，呈压榨性，向左肩部放射，伴大汗淋漓，伴恶心、呕吐。

既往史：既往有高血压病史，未规律服药。

家族史：家族中无类似病史。

　　抢救措施：

1. 立即给予吸氧，改善氧合。
2. 进行心电图检查，提示急性心肌梗死。
3. 给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集。
4. 进行冠状动脉造影，发现左冠状动脉前降支闭塞。
5. 进行经皮冠状动脉介入治疗，成功开通闭塞血管。

　　治疗效果：

　　患者胸痛症状明显缓解，生命体征稳定，转入心内科进一步治疗。

总结

　　抢救记录是医疗工作中不可或缺的一部分，规范的抢救记录书写对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。医护人员应严格按照抢救记录书写规范，认真、细致地记录抢救过程，为患者的健康保驾护航。